Diapositiva 1 - Vincenzo Vigna

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UNIVERSIT DEGLI STUDI DI PAVIA FACOLT DI MEDICINA E CHIRURGIA DIVISIONE DI CARDIOCHIRURGIA Direttore: Prof. Mario Vigan Vincenzo VIGNA Rende, (CS) 6 Febbraio 2010 MESERE Istituto Medico di Ricerca e Diagnosi Avanzata Clinica e Diagnostica per Immagini: Come linnovazione tecnologica aiuta nella diagnosi e nella cura UNIVERSIT DEGLI STUDI DI PAVIA FACOLT DI MEDICINA E CHIRURGIA DIVISIONE DI CARDIOCHIRURGIA Direttore: Prof. Mario Vigan La NUOVA TAC a BASSA RADIAZIONE: gold standard anche per IL RIGETTO CRONICO DOPO TRAPIANTO CARDIACO? Rende, (CS) 6 Febbraio 2010 Vincenzo VIGNA Ospedale San Matteo Pavia rivedi su: www.vincenzovigna.it UNIVERSIT DEGLI STUDI DI PAVIA FACOLT DI MEDICINA E CHIRURGIA DIVISIONE DI CARDIOCHIRURGIA Direttore: Prof. Mario Vigan

IL RIGETTO CRONICO DOPO TRAPIANTO CARDIACO: 25 ANNI DI ESPERIENZA Ospedale San Matteo Pavia Vincenzo VIGNA rivedi su: www.vincenzovigna.it RIGETTO CRONICO (CAV cardiac allograft vasculopaty) DEFINIZIONE Forma peculiare e a rapida progressione di coronaropatia Prima causa di morte (33%) a lungo termine dopo HTx LIBERT DA CAV DOPO HTx SOPRAVVIVENZA DOPO HTx 100 100 % Freedom from CAV or Freedom from Severe Renal Dysfucntion 1982-1991 vs. 1992-2001: p < 0.0001; 1982-1991 vs. 2002-6/2006: p = 0.0004; 1992-2001 vs. 2002-6/2006: p = 0.1444. * Severe renal dysfunction = Creatinine > 2.5 mg/dl, dialysis or renal transplant 90 80 80 70

60 60 50 1982-1991 (N=14,381) 40 40 1992-2001 (N=27,686) 30 2002-6/2006 (N=9,326) 20 20 Freedom from CAV (N = 19,897) 10 Freedom from Severe Renal Dysfunction (N = 21,867) 0 0 1 2

3 4 5 6 7 8 Years 9 10 ISHLT HALF-LIFE 1982-1991: 11.8 years; 1992-2001: 12.8 years; 2002-6/2005: NA 0 0 1 2 3 4

5 6 7 8 9 10 11 12 Years INCIDENZA DI CAV DOPO HTx 1 anno: 5 anni: 7% 31.5% www.ishlt.org/registries 13 14

15 RIGETTO CRONICO (CAV) CARATTERISTICHE CLINICO-PATOLOGICHE Localizzazione diffusa, concentrica Rara rottura di placca (fibro-lipidica) Arterie epicardiche ed intramiocardiche Calcificazioni assenti Scarsa arborizzazione periferica Progressione rapida SINTOMATOLOGIA ANGINOSA ASSENTE SCOMPENSO CARDIACO IMA SUDDEN DEATH Circ Res 2006;99:801-815 RIGETTO CRONICO (CAV) CORONAROGRAFIA CLASSIFICAZIONE DI GAO TIPO A

TIPO B1 Stenosi moderata, tubulare o multiple Brusco restringimento concentrico distale HTx 748 FUP 3 aa HTx 467 FUP 12 aa J Am Coll Cardiol 1988;12:334-340 RIGETTO CRONICO (CAV) CORONAROGRAFIA CLASSIFICAZIONE DI GAO TIPO B2 TIPO C Graduale restringimento concentrico distale Lesioni parietali diffuse senza collaterali HTx 683 FUP 5 aa HTx 524 FUP 8 aa J Am Coll Cardiol 1988;12:334-340

RIGETTO CRONICO (CAV) FISIOPATOLOGIA FATTORI DI RISCHIO MECCANISMI PATOGENETICI 1) Sesso maschile del donatore RIGETTO ACUTO CMV 2) Et avanzata donatore Risposta infiammatoria Danno endoteliale Fattori di rischio CV

Danno da riperfusione Fibrinolisi insufficiente 5) Diabete mellito preHTx nel ricevente Tipo di morte cerebrale del donatore 6) Mismatching HLA al locus DR Alterazione nella via di sintesi dellNO endoteliale del 3) Ipertensione arteriosa sistemica nel donatore 4) Coronaropatia preHTx nel ricevente

J Heart Lung Transplant 2007;26:769-781 J Heart Lung Transplant 2008;27:943-956 RIGETTO CRONICO ischemia- RIGETTO CRONICO (CAV) DIAGNOSI INDAGINI DIAGNOSTICHE INVASIVE - Coronarografia GOLD STANDARD DIAGNOSTICO BASSA SENSIBILIT FUNZIONALIT RENALE - IVUS MASSIMA SENSIBILIT STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA DIFFICOLT TECNICHE COSTI ELEVATI - VH-IVUS ANALISI QUALITATIVA DELLA LESIONE

SPORADICA APPLICAZIONE CLINICA RIGETTO CRONICO (CAV) DIAGNOSI INDAGINI DIAGNOSTICHE NON INVASIVE ELEVATA SENSIBILIT - ECO - STRESS VALORE PROGNOSTICO VALUTAZIONE FUNZIONALE - ECG da SFORZO ALTERAZIONI ECG BASALI SCREENING ANNUALE - TC CORONARICA ARTEFATTI RIGETTO CRONICO (CAV) TRATTAMENTO RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA PERCUTANEA Successo procedurale elevato (>90%) Tasso di restenosi elevato (35%) J Am Coll Cardiol 2004;43:1973-1981 RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA CHIRURGICA Opzione terapeutica di raro utilizzo Elevata mortalit intraospedaliera (30%)

J Thorac Cardiovasc Surg 2009;137:1488-1492 100 RITRAPIANTO CARDIACO Thorac Cardiov Surg 2008;56:323-327 80 Survival (%) UNICO TRATTAMENTO DEFINITIVO Indicazione limitata (2%) Cardiomyopathy (N = 27,393) Congenital diagnosis (N = 1,081) Valvular (N= 2,027) Coronary artery disease (N = 27,846) Retransplant (1,255) Other (N= 1,578) All pair-wise comparisons with Cardiomyopathy are significant at p < 0.005 except for Congenital; CAD vs. ReTx: p < 0.0001; CAD vs. Valvular: p = 0.005; Valvular vs. ReTx: p < 0.0001; Congenital vs. ReTx: p < 0.0001; ReTx vs. Other: p < 0.0001 60 40 20 HALF-LIFE Cardiomyopathy: 11.0 years; CAD: 9.1 years; Congenital: 13.4 years; Retransplant: 4.6 years; Valvular: 10.6 years; Other: 11.8 years

0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Years ISHLT RIGETTO CRONICO (CAV) PREVENZIONE e TRATTAMENTO STATINE Effetto ipolipemizzante Effetto anti-infiammatorio Effetto anti-ossidante

sopravvivenza incidenza CAV Eur J Cardiothorac Surg 2008;13:377-390 FARMACI ANTIPROLIFERATIVI: SIROLIMUS / EVEROLIMUS Effetto citostatico: episodi di rigetto acutoAzatioprina infezioni da CMV vs. incidenza CAV MMF Ciclosporina A Transplant Rev 2009;23:69-79 RIGETTO CRONICO (CAV) ESPERIENZA PAVESE MATERIALI e METODI ANALISI RETROSPETTIVA SULLA DIAGNOSI E TRATTAMENTO DEL RIGETTO CRONICO 974 HTx 18/11/1985 - 31/12/2009 30 HTx - Coronarografia + IVUS 624 HTx - Coronarografia al primo anno dallHTx Normale Patologica

PTCA FUP periodico Normale Strategia terapeutica Re-HTx Patologico Patologica FUP periodico Terapia medica Coronarografia Cat. Dx + BEM BPAC RIGETTO CRONICO (CAV) ESPERIENZA PAVESE INCIDENZA II CAUSA DI MORTALIT - 174 (27.8%) pazienti con CAV - 107.9 55.5 mesi (5.9 - 248.9 mesi)

- 152 M / 22 F - 56.1 11.4 anni (25 - 77 anni) GAO (75 pazienti) - Tipo A 34.7% - Tipo B1 13.3% - Tipo B2 22.7% - Tipo C 29.3% IVUS (30 pazienti) ISHLT ISHLT 46% 46% - Minima

46.7% - Lieve 43.3% - Moderata 10.0% - Severa 98% 98% 91% 91% 74% 74% / RIGETTO CRONICO (CAV) ESPERIENZA PAVESE SOPRAVVIVENZA Sopravvivenza attuariale HTx con CAV inferiore rispetto a HTx senza CAV (HR 1.28) RIGETTO CRONICO (CAV) ESPERIENZA PAVESE MODELLI DI COX FATTORI DI RISCHIO ISHLT 1) Sesso maschile del donatore

2) Et avanzata donatore Pavia del 3) Ipertensione arteriosa sistemica nel donatore 4) Coronaropatia preHTx nel ricevente 5) Diabete mellito preHTx nel ricevente 6) Mismatching HLA al locus DR 1) Et avanzata donatore del 2) BMI pre-HTx ricevente nel 3) Diabete mellito preHTx nel ricevente RIGETTO CRONICO (CAV) ESPERIENZA PAVESE

RIVASCOLARIZZAZIONE MIOCARDICA PTCA - 52 pazienti (88 procedure - 47 BMS / 41 DES) - Mortalit procedurale 1.9% BPAC 2 Re-HTx 4 pazienti: 1 Reinserimento in lista 1 DCD p p= =nsns Controllo Controllocoronarografico coronarograficoinin5353procedure procedure(60.2%) (60.2%) 1 1anno anno 95% 95% 3 3anni anni 80% 80%

Restenosi RestenosiDES DES(9.4%) (9.4%) Restenosi RestenosiBMS BMS(18.9%) (18.9%) RIGETTO CRONICO (CAV) ESPERIENZA PAVESE RITRAPIANTO CARDIACO - 25 (2.6%) pazienti con CAV - 102.4 48.8 mesi (10.4 - 201.7 mesi) 5 pazienti attualmente inseriti in lista dattesa per Re-HTx 77% 77% 62% 62% 51% 51% RITRAPIANTO CARDIACO 85%

85% 76% 76% 61% 61% TRAPIANTO CARDIACO RIGETTO CRONICO (CAVcardiac allograft vasculopaty) CONCLUSIONI (I) - La libert da rigetto cronico deve essere prudentemente valutata in relazione alla sensibilit diagnostica del nostro protocollo IVUS - Limpiego dellecocardiografia con stress farmacologico sembrerebbe lindagine diagnostica ideale per lo screening annuale FINO AD OGGI del rigetto cronico - La profilassi (Profilassi dellinfezione da CMV + Farmaci antiproliferativi + Statine) tuttora la migliore strategia terapeutica RIGETTO CRONICO (CAVcardiac allograft vasculopaty) CONCLUSIONI (II) - Il BPAC ci sembra una soluzione terapeutica da riservare a casi estremamente selezionati - Il ritrapianto cardiaco garantisce risultati a lungo termine paragonabili a quelli del trapianto cardiaco primario Rigetto cronico terminale in pazienti di et < 65 anni e trapiantati da almeno 12 mesi, in cui le altre soluzioni terapeutiche non sono perseguibili o sono state inefficaci RIGETTO CRONICO (CAVcardiac allograft vasculopaty)

CONCLUSIONI (III) - La PTCA si rivelata unopzione terapeutica sicura ed efficace (>90%) DIAGNOSI Tasso di restenosi elevato (35%) DIAGNOSI Trattamento pi efficace in relazione alla precocit della diagnosi SI TAC Spiral Cardio Flash a bassa radiazione rivedi su: UNIVERSIT DEGLI STUDI DI PAVIA FACOLT DI MEDICINA E CHIRURGIA DIVISIONE DI CARDIOCHIRURGIA Direttore: Prof. Mario Vigan IL RIGETTO CRONICO DOPO TRAPIANTO CARDIACO 25 ANNI DI ESPERIENZA Ospedale San Matteo Pavia rivedi su: www.vincenzovigna.it Grazie per la cortese attenzione

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