Dépistage de la dysphagie - INESSS

Dépistage de la dysphagie - INESSS

Dpistage de la dysphagie oropharynge chez les TCC modrs svres et les BM avec Dpistage de laatteinte dysphagie cervicale chez les TCC oropharynge modrs svres et

les BM Mlanie Brub, IPA, M.Sc., Conseillre clinique orthopdie et traumatologie avec atteinte cervicale Marie-Pierre Valiquette M.Sc., Infirmire clinicienne coordonnatrice Marie-ve ct, B.Sc., Nutritionniste Anne-Marie Pauz, M.Sc., Orthophoniste Mlanie Brub, IPA, M.Sc., Conseillre clinique orthopdie et traumatologie Marie-Pierre Valiquette M.Sc., Infirmire clinicienne coordonnatrice Marie-ve Ct, B.Sc., Nutritionniste Anne-Marie Pauz, M.Sc., Orthophoniste

Divulgation conflit dintrt Les personnes responsables de lorganisation et en charge de la formation Dpistage de la dysphagie oropharynge chez les TCC modrs svres et les BM avec atteinte cervicale ne dclarent aucun conflit dintrts potentiel (aucune affiliation, aucun intrt financier). Mlanie Brub Marie-Pierre Valiquette Marie-ve Ct Anne-Marie Pauz Plan de prsentation

Historique du projet Dysphagie chez clientle cible tapes et chancier du projet Barrires et facilitateurs Outil et rgle de soins (RSI) Processus de dveloppement Prsentation de l'outil final et de la RSI Formation : dveloppement et droulement Implantation clinique et suivi Rsultats prliminaires Constats et leons apprises Questions et commentaires Problmatique

Chez les personnes ayant subi un TCC MG, lincidence de dysphagie oro-pharynge varie de 38% 65% (Mackay et al., 1999 ; Terre & Mearin , 2007) Des aspirations se produisent chez 30%-50% des patients avec dysphagie oro-pharynge (ERABI, 2011) Chez les personnes blesses mdullaires avec atteinte cervicale, elle atteint 54% (Shin et al., 2011) Problmatique Aspiration de matriel solide ou liquide dans les voies respiratoires peut engendrer des complications graves (Brown, Hejl, Mandaville, Chaney, Stevenson, Smith, 2012; Shem, Castillo, Wong, Chang, Kolakowsky-Hayner, 2012; Chaw, Shem, Castillo,

Wong, Chang, 2012) Pneumonie daspiration tude 300 usagers dont 80% TCC : 41% en prsence de dysphagie vs 8% en son absence (p < 0,001) 2 tudes BM : 56% et 79% en prsence de dysphagie vs 17% et 29% (p < 0,05) (Shem, Castillo, Wong, Chang, & Kolakowsky-Hayner, 2012; Chaw, Shem, Castillo, Wong, & Chang, 2012) (Brown, Hejl, Mandaville, Chaney, Stevenson, & Smith, 2012) **Taux de mortalit associ la pneumonie daspiration : 30% suite un vnement neurologique x 15 suite chirurgie de la colonne par voie antrieure (Shem, Castillo, Wong, Chang, Kolakowsky-Hayner, 2012; Chaw, Shem, Castillo, Wong, Chang, 2012; Hinchey, Shephard, Furie, Smith, Wang, Tonn, 2005; Starmer, Riley, Hillel, Akst, Best, Gourin, 2013)

Problmatique Dlai dans le dbut de lalimentation orale, contribue la malnutrition (Mackay, et al., 1999; Hammond, 2008; Alashemi, 2010) Malnutrition est associe des consquences nfastes (Norman, Pichard, Lochs, Pirlich, 2008; Guihan, Bombardier, 2012) Augmentation du risque dinfection (Guihan & Bombardier, 2012) Augmentation du risque de plaies de pression tude : 60% BM avec plaies de pression stade III et IV prsentaient une taux dalbumine et de lanmie (Guihan & Bombardier, 2012)

Problmatique Absence ou dpistage inadquat de la dysphagie peut porter atteinte lefficience organisationnelle (Norman, Pichard, Lochs, Pirlich, 2008) Augmentation du recours des ressources spcialises Augmentation des dures de sjour : 40% 70% chez usagers dnutris (Norman, Pichard, Lochs, & Pirlich, 2008) DYSPHAGIE EN TRAUMATOLOGIE Anne-Marie-Pauz, M.Sc., Orthophoniste

Aspiration Respiration - Dglutition Dglutition survient durant la phase expiratoire chez 80%-95% des sujets jeunes et en sant (Shelley, 1989; Martin-Harris, 2006; Nishino, 1985) Facteurs de risques Dysphagie oro-pharynge / aspiration

Pneumonie daspiration Atteintes neurologiques ou cognitives Difficults respiratoires Aide lalimentation Nombre de diagnostiques Hygine buccale Dpendance

Nombre de dents malsaines (plaque dentaire) Co-morbidit tat gnral et systme immunitaire Tabagisme, maladies pulmonaires ou difficults respiratoires Signes de dysphagie oro-pharynge Mauvaise gestion des scrtions ou de la salive

Absence de dglutition spontane Toux Attention la toux des BM parfois trs subtile! observer pendant les soins de bouche Drhumage Se rcler la gorge Attention au drhumage presque impossible ( produire par le patient et dtecter par les intervenants) chez les BM Qualit de la voix Voix mouille Voix rauque Voix faible, teinte Sensation de blocage, douleur ou inconfort

Voix Patient aux soins inter.mov Dysphagie chez les TCC MG Troubles de comportement ou atteintes cognitives Impulsivit, agitation Taille des bouches/gorges, boit lenfilade, parle en mangeant, Ralentissement psycho-moteur ou apathie Temps de transit oral allong Dlai ou absence de rponse pharynge Atteintes du mcanisme oral priphrique

Atteintes structurelles la bouche, au pharynx, au larynx et lsophage Atteintes neuro-motrices Dentiers Altrations de la physiologie Atteinte de la force de dglutition ou de la coordination des mouvements Rsidus pharyngs Aspirations silencieuses Attention ltat dveil Dysphagie chez les BM Difficult de coordination entre la respiration et la dglutition

Patients ventils (sevrs ou non) Diminution du support respiratoire Trachotomies Difficult de transit pharyng en lien avec: Diminution de la mobilit des structures cervicales Collet cervical Chirurgies de fixation dme laryng Douleur ou inconfort Atteintes du mcanisme oral priphrique (ne pas oublier)

Atteintes neuro-motrices, fractures du massif facial, dentiers DYSPHAGIE ET NUTRITION Marie-ve Ct, B.Sc., Nutritionniste Questions Croyez-vous quun TNG nuit lalimentation PO? Croyez-vous quun pt obse a besoin de moins de calories quun pt de poids moyen? Mythes et Ralit Mythe #1 : NE via TNG nuit lalimentation PO.

NE via TNG nest PAS une contre-indication lalimentation PO. NE permet de maintenir un tat nutritionnel optimal en priode critique. Reprendre le soutien nutritionnel rapidement si l'on doute dune alimentation PO adquate. Mythe #2 : Lusager obse a des rserves, donc pas durgence reprendre lalimentation PO Pour la mme pathologie, le pt obse aura des besoins nergtiques et protiques plus levs quun pt de poids moyen (dans la majorit des cas). Pourquoi bien nourrir les patients? Diminue le risque dinfections nosocomiales (amliore le systme immunitaire)

Freine le catabolisme li au trauma Diminue la dure de sjour Diminue la mortalit Cots dhospitalisation 20 % plus levs chez les pts dnutris vs moyenne des patients Amliore la gurison des plaies* Villet, 2005; Correia, 2003 Prvalence de la dnutrition en trauma TCC svre (Suisse): 68% des patients taient dnutris dans les deux mois suivant leur accident. Perte de poids frquente de plus de 10%

Besoins en calories augments en moyenne de 40% par rapport aux besoins de base Bless mdullaire cervicaux (Grande-Bretagne): 60% des patients taient dnutris. Donc, on peut estim que le 2/3 des patients sont dnutris Kakrau,2006; Kakrau, 2007; Wong, 2012; Bratton, 2007 Dficit nutritionnel cumulatif Bilan : On a russi combler 100% des besoins seulement 3/11 jours. Si les besoins taient de 2000 kcal, 120 g protines: il y aurait un dficit cumulatif de 13200 kcal et 790 g protines en 11 jours.

Recommandations Recommandation selon le plus haut niveau dvidence leffet que les usagers ayant subi un TCC modr svre ou une blessure mdullaire cervicale aient accs un dpistage de dysphagie oropharynge par un clinicien entrain (Bailey, Teasell, Marshall, Cullen, Collantonio, Kua, et al. ,2007; Consortium for Spinal Cord Medicine, 2008) Advenant des signes de dysphagie oropharynge ou daspirations, une valuation doit tre mene par un spcialiste de la dglutition afin de dterminer la stratgie dalimentation approprie (Bailey, Teasell, Marshall, Cullen, Collantonio, Kua, et al. ,2007; Consortium for Spinal Cord Medicine, 2008) Un dpistage efficace de la dysphagie en termes de dlais et

didentification adquate par des professionnels entrans a t dmontr (Ickenstein, Riecker, Hohlig, Muller, Becker, Reichmann, H. et al., 2010; Perry, 2001) Clientles vises Usagers hospitaliss Units : Soins intensifs Soins intensifs intermdiaires Traumatologie

Sciences neurologiques Atteintes : TCC modr svre Blessure mdullaire cervicale McKerral, 2012 Buts de limplantation de la nouvelle pratique Standardiser le dpistage effectu par linfirmire Rduire les dlais de dpistage et dintervention Rduire les pneumonies daspiration Amliorer ltat nutritionnel Maximiser le leadership infirmier

Utiliser nos ressources professionnelles de manire judicieuse Amliorer la qualit des soins et services aux usagers tapes du projet Identification barrires/facilitateurs Questionnaire recherche AERDPQ Administr

Comit dimplantation DSI et DSP (DSC) Neurochirurgiens 26 Rpondants Orthopdistes Intensivistes Orthophonistes Nutritionnistes 2 infirmires de chacune des units de soins

Analyse : Cadre conceptuel de Damschroder Facilitateurs

Rpond un rel besoin des usagers et favorise un meilleur rtablissement Facile appliquer, en peu de temps et peu couteux Obtention dune subvention Respect dun chancier Prparation et suivi Approche interdisciplinaire Engagement : quipe dimplantation, partie prenantes, leaders Comptence quipe dimplantation (exprience, attitude, motivation, soutien) Littrature scientifique = haut niveau dvidence concernant la pratique implanter Oriente vers lamlioration des pratiques Favorise lautonomie

Accrditation de formation Barrires

Tches supplmentaires qui augmente charge de travail Peu de littrature sur la clientle cible Budget limit Entente fragile concernant les actes professionnels rservs Standardiser une pratique impliquant plusieurs spcialistes Contexte organisationnel de changement Engagement laborieux des gestionnaires (libration et temps de formation ) Rsistance au changement Motivation et initiative Communication dficiente Doute pour la prennit

Court chancier Slection Traduction et adaptation Consultation Prsentation de l'outil Dpistage standardis de la dysphagie Prsentation de la RSI DVELOPPEMENT OUTIL ET RSI Slection de loutil Revue littrature = Prslection de 3 outils - Validit - Fiabilit

- Sensibilit - Spcificit ***Aucun de ces outils na t tudi auprs des clientles cibles Matrice de dcision Kepner-Tregoe : dcision dquipe concerte en tenant compte de facteurs propres au contexte. Kepner & Tregoe (1965); Donovan, Daniels, Edmiaston, Weinhardt, Summers, & Mitchell (2012) Slection de loutil

n = 10 (possibilit de 12) Pondration : Processus de dveloppement = 20% Faisabilit = 20% Appropri la clientle = 40%* Formation requise = 20% *Critre jug le plus important pour la russite du projet Perry, L. (2001). Standardised Swallowing Screen, J Clin Nurs, 10, 463-473. Outil personnalis Droits dauteur obtenus

Traduction et adaptation de loutil Consultation Prsentation outil et RSI au comit dimplantation et chacune des quipes *Mme processus que Barrires et Facilitateurs Test de loutil traduit et adapt (n = 6) Outil de dpistage Traduction libre et adaptation du Standardised Swallowing Screen, Perry, L. (2001). J Clin Nurs, 10, 463473. ..\Outil de dpistage traduit et adapt\Dpistage stand ardis de la dysphagie 30 avril 2014.docx

Rgle de soins infirmiers ..\Rgle de soins\RSI-011 - Dysphagie 20 juin 201 4.pdf Dveloppement Formation du personnel FORMATION Dveloppement **Contenu de formation est le rsultat de nombreuses rencontres interdisciplinaires et dchanges dinformations.

Infirmire coordonnatrice Infirmire responsable du projet Orthophoniste Nutritionniste Mdecins trauma Formation du personnel infirmier Documents prparatoires sur poste informatique des units Plan de formation Comptences et indicateurs de dveloppement Article prparatoire lire Repres pour faciliter lecture

Formation en prsence Dysphagie chez clentle cible Prsentation de l'outil et de la RSI Nutrition chez la clientle cible valuation crite des connaissances et de la formation Formation continue accrdite La Facult des sciences infirmires de l'Universit de Montral a reconnu, lactivit de formation

Dpistage de la dysphagie oropharynge chez les TCC modrs svres et les BM avec atteinte cervicale , 2 heures de formation accrdites. 30 minutes de travail personnel (non rmunres) 90 minutes en prsence (rmunres) Marriel Ancrage Rsultats prliminaires Constats et leons apprises IMPLANTATION CLINIQUE ET SUIVI Disponibilit du matriel

Trousse dysphagie sur chacune des units : Cuillres, verres, compotes, biscuits Outil de dpistage Infos allergnes *Remplissage des trousses en collaboration avec chefs dunit et service alimentaire Ancrage Rencontre dinformation (dbut juillet) Infirmires auxiliaires Prposs aux bnficiaires Rencontre de Renforcement (mi-juillet) Chefs dunit

AIC Infirmires Tourne des units 2 3 jours/sem. (Coordo. et responsable) *Le tout sur les 4 units participantes et sur les 3 quarts de travail RSULTATS PRLIMINAIRES Formation en chiffres Formations en mai, juin et septembre 4 units concernes 29 sances de formation en prsence sur les 3 quarts de travail - 8h15 9h45

- 16h15 17h45 - 14h15 15h45 - 22h15 23h45 190 infirmires vises par la formation 174 Infirmires et CEPI formes au total (92%) Indicateurs de suivi dimplantation de loutil de dpistage valuation Modle de Donabedian (1988) :

Structure : Personnel form Outils pour faciliter la pratique Processus : Dpistage selon les critres tablis tapes du dpistage respectes Rsultat du dpistage respect par lquipe Nombre de dpistage effectu par inf. et md vs. orthophonistes

Rsultats-patients : Nombre de patients identifis comme tant dysphagique ou non Pneumonie daspiration chez les usagers identifis non-dysphagiques. Rsultats prliminaires Processus (28 patients) : Dpistage effectu chez 88% des patients prsentant les critres. 17h de dlai moyen entre prsentation des critres et dpistage. Orthophoniste demande demble par lquipe mdicale malgr la nouvelle procdure dans 17% des cas. tapes de dpistage bien respectes dans tous les cas dpists. Moyenne de dpistage requis de 1,42 fois. Md avis du rsultat du dpistage dans 88% des cas.

Rsultat du dpistage respect par lquipe interdisciplinaire dans 96% des cas. Rsultats prliminaires Patients Pneumonie daspiration Utilisation du registre de trauma? Pneumonie clairement identifie au dossier. Critres du Center for Disease Control and Prevention **Dossiers prsentement en rvision : aucun patient na dvelopp de pneumonie suite au dpistage. Constats et leons apprises Subvention permettant la libration des

personnes-ressources Appui de lorganisation concernant le dploiement de la formation Accrditation Interdisciplinarit Engouement face au nouvel outil, mais prise en charge au dbut hsitante : ANCRAGE Beaucoup dheures de travail ENGAGEMENT Prennit du projet Assure en partie par lvaluation de lacceptabilit et la faisabilit du projet. Enregistrement de la formation.

Suivi des indicateurs par les infirmires impliques dans la gestion de lpisode de soins. Rvision de dossier vs. registre de trauma pour suivi des pneumonies daspiration. Rapport sur les indicateurs de suivi au comit local de trauma. En conclusion... viter les pneumonies daspiration Amliorer lalimentation Outil de dpistage Jugement clinique Collaboration interdisciplinaire Mission russie!!!

Associations subventionnaires Membres de lquipe dimplantation Co-chercheurs et collaborateurs : Responsable du projet : Mlanie Brub, IPA, M.Sc., Conseillre clinique en traumatologie et orthopdie Gestionnaire du programme/service : Marie St-Amour, Inf. M.Sc Infirmire clinicienne coordonnatrice du projet

: Marie-Pierre Valiquette, M.Sc., Infirmire clinicienne, soins intensifs Anne-Marie Pauz, M.Sc., Orthophoniste Dany Fortin, M.Sc., Chef de lunit de traumatologie Isabelle Lepage, B.Sc., Chef de lunit de neurochirurgie Michle Tremblay, M. Sc., Chef de lunit des soins intensifs intermdiaires Dr Francis Bernard, PhD, Neuro-intensiviste, Interniste Dr Philippe Rico, PhD, Intensiviste, Interniste Dr Marc Giroux, PhD, Neurochirurgien

Dr Jean-Marc MacThiong, PhD, Chirurgien orthopdiste Marie-ve Ct, B.Sc., Nutritionniste Genevive Lefranois, M.Sc., Conseillre clinique en neurologie et neurochirurgie Luc-tienne Boudrias, M.Sc., Conseiller clinique en soins critiques Damien Contandriopoulos, PhD, Chercheur en transfert des connaissances, UdeM Questions et commentaires Bibliographie

Bailey, M., Teasell, R., Marshall, S., Cullen, N., Collantonio, A., Kua, A., et al. (2007). Evidence Based Recommendations for Rehabilitation of Moderate to Severe Acquired Brain Injury. Acquired Brain Injury Knowledge Uptake Strategy (ABIKUS). Bratton et al. XII Nutrition. J Neurotrauma, 2007; 24 (supp1): S77-S82. Brown, C,V.R., Hejl, K., Mandaville, A.D., Chaney, P.E., Stevenson, G., Smith, C. (2012). Swallowing dysfunction after mechanical ventilation in trauma patients. J Crit Care, 26, 108.e9108.e13. Chaw, E., Shem, K., Castillo, K., Wong, S.L., Chang, J. (2012). Dysphagia and Associated Respiratory Considerations in Cervical Spinal Cord Injury. Top Spinal Cord Inj Rehabil, 18, 291299. Consortium for Spinal Cord Medicine (2008). Early Acute Management in Adults with Spinal Cord Injury: A Clinical Practice Guidelines for Health-Care Professionals. Paralyzed Veterans of America: Washington, DC. Correia MITD, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity,mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003; 22:235239. Cot, F., Blisle, F., Blouin, N., Francoeur, L., Gaudreault, M., Jobin, M.-F., Kergoat, M.-J., McFarland, D. H., Masson, H., & Sanscartier, M. (1996). La dysphagie oro-pharynge chez ladulte. Canada : Edisem, 272 p.

Crassard, I. (2001). Trouble de la dglutition. Correspondances en neurologie vasculaire, (3), 22-25. Donovan, N.J., Daniels, S.K., Edmiaston,J., Weinhardt, J., Summers, D., Mitchell, P.H. (2012). Dysphagia Screening: State of the Art : Invitational Conference Proceeding From the State-of-the-Art Nursing Symposium, International Stroke Conference 2012. Stroke, 44, e24e31. Gallagher, R. (2011). Problmes de dglutition. Un point de repre dans le pronostic. Canadian Family Physician - Le Mdecin de famille canadien, 57, e465-e467. Guihan, M.L., Bombardier, C.H. (2012). Potentially modifiable risk factors among veterans with spinal cord injury hospitalized for severe pressure ulcers: a descriptive study. J Spine Cord Med, 35, 240-250. Hamdy, S. (2006). Role of cerebral cortex in the control of swallowing. GI Motility online . Site consult le 25 avril 2014 de http:// www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo8.html. Ickenstein, G.W., Riecker, A., Hohlig, C., Muller, C., Becker, U., Reichmann, H. et al (2010). Pneumonia and in-hospital mortality in the context of neurogenic oropharyngeal dysphagia (NOD) in stroke and a new NOD step-wise concept. J Neurol, 257, 1492-1499. Bibliographie

Kepner, C.H., Tregoe, B.B. (1965). The Rational Manager: A Systematic Approach to Problem Solving and Decision Making. New York, NY: McGraw-Hill. Kirby et al. (2007). Gastrointestinal and nutritional issues. Brain injury medicine. Principles and Practice. dition Demos. New York, 657-672. Krakau et al. (2007). Nutritional treatment of patients with severe traumatic brain injury during the first six months after injury. Nutrition, 23, 308-17. Krakau et al. (2006). Metabolism and nutrition in patients with moderate and severe traumatic brain injury: A systematic review. Brain Injury, 20(4), 345-367. Langmore, SE, Terpenning MS, Schork A, Chen Y, Murray, JT, Lopatin, D, & Loesche, WJ (1998). Predictors of aspiration pneumonia: how important is dysphagia? Dysphagia , 13, 69-81. Martin, R. E. & Sessle, B. J. (1993). The Role of the Cerebral Cortex in Swallowing. Dysphagia, 8, 195-202. McKerral, M. (2012). Le traumatisme crniocrbral lger chez ladulte : pronostic et intervention. Psychologie Qubec/Dossier, 29(2), 3941. Netter, F. H. (2007). Atlas danatomie humaine, 3e d. dition Elsevier Masson, 800p.

Norman, K., Pichard, C., Lochs, H., Pirlich, M. (2008). Prognostic impact of disease-related malnutrition. Clin Nutri, 27, 515. Office qubcoise de la langue franaise (2012). Le grand dictionnaire terminologique (GDT). Gouvernement du Qubec. Site consult le 22 aot 2014 de http://gdt.oqlf.gouv.qc.ca. Perry, L. (2001). Screening swallowing function of patients with acute stroke. Part one: identification, implementation and initial evaluation of a screening tool for use by nurses. J Clin Nurs, 10, 463-473. Schnakers, C. & Laureys, S. (2011). Coma et tats de conscience altre. ditions Springer, France. Shem, K., Castillo, K., Wong, S.L., Chang, J., Kolakowsky-Hayner, S. (2012). Dysphagia and Respiratory Care in Individuals with Tetraplegia: Incidence, Associated Factors, and Preventable Complications. Top Spinal Cord Inj Rehabil,18, 1522. Straton (1998). Interrelationship between circulating leptin concentrations, hunger, and energy intake in healthy subjects receiving tube feeding. J Parenter Enteral Nutr., 22(6), 35-39. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. (2005). Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 24, 502509. Wong et al. (2012). The prevalence of malnutrition in spinal cord injuries patients: a UK multicentre study. Br J Nutrition, 108 ,918-923.

Bibliographie (suite) Site web : The Evidence-Based Review of Moderate To Severe Acquired Brain Injury (ABIEBR) (2011). Module 5. Mise jour juillet 2013. http://www.abiebr.com/ Canadian Best Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pressure Ulcers in People with Spinal Cord Injury: A Resource Handbook for Clinicians, February 2013 http:// onf.org/system/attachments/168/original/Pressure_Ulcers_Best_Practic e_Guideline_Final_web4.pdf Autre : Brochure LA MALNUTRITION,UN PROBLMEDENVERGUREDANS LES HPITAUX CANADIENS. Le Groupe de travail canadien sur la malnutrition permanent de la Socit canadienne de nutrition.

Recently Viewed Presentations

  • NACO Authority Records - British Library

    NACO Authority Records - British Library

    RDA NACO Authority Records Personal Names The British Library Board 2014 The BL Guide has a section covering the Relation Between 368 and 110 Qualifier.
  • Licensing Smokers

    Licensing Smokers

    Time-inconsistency is a type of market failure to be solved with Pigou-style taxes Suggests taxation for goods like cigarettes, alcohol, or food But sin taxes suffer from the inconsistency of preferences Taxes often help current "selves" at expense of future...
  • Frida Kahlo 1907 - 1954 Frida Kahlo naci

    Frida Kahlo 1907 - 1954 Frida Kahlo naci

    Frida Kahlo nació en esta casa en el barrio de Coyoacán, cerca de la Ciudad de México. Hoy la "Casa Azul" es un museodedicado a susobrasde arte. Durante su juventud , Frida sufrió un grave accidente .
  • A Growing Nation:

    A Growing Nation:

    Labor Movement A. Unions What is a Union Union is an organization of workers Come together for a common cause in the workplace Why Form Unions Strength in Numbers Much easier for workers to join together to make changes than...
  • CARBOHYDRATES - University of Tennessee

    CARBOHYDRATES - University of Tennessee

    Food Chemistry major part of the discipline of study Food Science To assure the quality of foods and develop new food products the Food Scientist must understand Food Chemistry and the primary compounds in foods which are carbohydrates, lipids and...
  • Extra Sums of Squares In MLR Extra Sum

    Extra Sums of Squares In MLR Extra Sum

    This is the result shown in the R output. Since it is for all predictors, it is also known as the . global test. Now we want to test if all predictors are insignificant. This is actually the global test....
  • Spain Maps - Don Quixote&#x27;s Journey

    Spain Maps - Don Quixote's Journey

    Although it can not be found on any of the maps I looked at, I thought The Inn of Juan Palomeque was worth mentioning since it is one of the few inns mentioned in this large book that actually had...
  • Modern Misogyny - University of Northern Iowa

    Modern Misogyny - University of Northern Iowa

    Role congruity theory, Eagly & Karau (2002) Feminist identity. How do researchers determine whether someone is a feminist? Liberal Feminist Attitude and Ideology Scale (Morgan, 1996) Feminist Perspectives Scale (Henley, Meng, O'Brien, McCarthy, 7 Sockloskie, 1998)