Aucun titre de diapositive - ifsi du chu de nice 2012-2015

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La gestion des vnements indsirables (EIG) lis aux soins Dr Patricia VEYRES PH Hygine Formation IDE 2 7 fvrier 2014 PEUT-ON SOIGNER SANS RISQUE ? LE RISQUE ZRO EXISTE-TIL ? Dfinition du risque (ANAES) Situation non souhaite ayant des consquences ngatives rsultant de la survenue dun ou plusieurs vnements dont loccurrence* est certaine Pour les tablissements de sant : assurer la qualit des soins en toute scurit

* Circonstance non prvue Une situation risques Le risque nest pas li lerreur, il est li au contexte de la situation Du risque lvnement indsirable = un vnement qui naurait pas eu lieu si les soins avaient t conformes la prise en charge considre comme satisfaisante au moment de sa survenue LEIG (grave) Tout incident prjudiciable un patient hospitalis survenu lors de la ralisation dun acte de

prvention, dune investigation ou dun traitement (dcret n2010-1048) caractre certain de gravit (hospitalisation ou DS, incapacit ou risque vital) et associ des soins 2 grandes familles dvnements Evnements indsirables lis des complications vitables des pathologies

Observance des recommandations valuation et amlioration des pratiques professionnelles Parcours clinique coordonn Evnements incroyables Rares

Spectaculaires et dramatiques (ex : erreur de ct 1/15000 1/30000) Mais reflet dune faiblesse sous jacente de culture de scurit et dorganisation des tablissements Reprage par EPR, Rduction par RMM, application des check lists, . Historique de la gestion des risques dans les ES Annes 50 - tats Unis : rduire le risque de mise en cause de la responsabilit des professionnels

Fin des annes 80 - pays anglosaxons : effort de rduction et de prvention des risques (identification et traitement des causes profondes des risques) Prise de conscience rcente Rapport To Err is human EU 1999 As many as 98 000 people die each year in US hospitals due to medical errors... EI = 8me cause de mortalit devant les accidents de voiture, les cancers du sein et le Sida Les causes identifies

Mauvaise organisation du systme de soins Eclatement du systme de soins Manque de culture de coopration Complexit du systme de soins Facteurs organisationnels 85% Facteurs humains 10% Dfaillances techniques 5% Les consquences aux USA 100 000 dcs / an 29 milliards de dollars / an Position du problme

en France 275 000 395 000 EIG / an 2,6 EIG / 1000 jours EVITABLES = 95 000 180 000 EIG SOIT 48 % des EIG Position du problme en France (2) EIG vitables selon la gravit EIG survenus pendant lhospitalisation vitables 2004 EIG survenus pendant lhospitalisation vitables 2009 Nb DI Nb

DI Prolongation DS 72 2.2 61 1.7 Pronostic vital 39 1 31

0.7 Incapacit 19 0.7 25 0.7 8 0.2 8 0.4 Dcs* ENQUETES ENEIS 2004 ET 2009

* Patients gs et fragiles - DI : densit dincidence Position du problme en France (3) Causes de EIG vitables en 2009 1,7 EIG vitables pour 1000 j. dhospi. associs une procdure (0,9 %o pour les actes invasifs et 0,6 %o pour les interventions chirurgicales) 1,1 %o lis aux produits de sant 0,9 %o lis une IAS Position du problme en France (4) Dfaut de soins ou soins

non optimaux ? Parmi les 87 EIG vitables en 2009, 64 sont conscutifs des soins non appropris, des retards ou des erreurs dans leur ralisation Retenir 4,5% des sjours sont causs par un EIG (mdecine - CH) 2,6% des sjours sont causs par un EIG vitable Causes latentes des EIG (ENEIS 2005)

Absence de protocoles de soins Insuffisance dchanges dinformation entre les professionnels et le patient Dfaut de communication interne Dfaut de coordination entre les services Planification des tches non adapte Collaboration insuffisante entre soignants Charge de travail trop importante Cot des EIG li Une augmentation de la DS Lintensit de soins En chiffres :

De 500 (trauma. obsttricaux) 20 000 (bactrimie) En 2007 = 700 millions Rapport Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Sant (IRDES) 2012 EIG Effectifs DMS Surcots Prise en charge Total 29927 9,40

4 192 125 M 644 2,0 1 638 1M Infections 4273 15 11 136 48 M

Dsordres physio. 26 275 8,2 10 881 286 M Embolie pulmonaire 18 938 4,9 4 219 80 M

Bactrimie 8 368 21 20 872 175 M Lacration, piqre accid. 6 887 1,2 1 892 13 M

Trauma Obst. 2933 0,7 545 1,6 M Escarres Oubli corps tranger QUELS SONT LES RISQUES ? COMMENT SONT-ILS PERCUS ? Diffrents types de risques

Risques spcifiques : lis aux activits mdicales et de soins ou risques cliniques Risques gnraux : risques techniques (incendie, panne lectricit), environnementaux, sociaux (absentisme), informatiques et financiers. Gestion des risques ractive (a posteriori) et prventive (a priori) posteriori : 2 approches complmentaires Identification a priori : analyse des vnements potentiels

Conception sre de nouveaux produits Identification a posteriori : analyse des accidents et incidents avrs Apprentissage par la panne ou par lerreur (cf. analyse de la base REX) Comment hirarchiser les risques (1) Selon la frquence - Norme EN 1441 1. Frquent (danger constant) 2. Probable (incident peut se produire au moins 1 fois) 3. Occasionnel (incident pourra se produire au moins 1 fois) 4. Rare (incident peut-tre se produirait au plus 1 fois) 5. Improbable (incident pourrait se produire mais

est inconnu) 6. Incroyable (invraisemblable) Comment hirarchiser les risques (2) Selon la gravit OMS 1. Dcs 2. Incapacit permanente ou importante 3. Ncessit d intervention mdicale ou chirurgicale 4. Rhospitalisation ou prolongation d hospitalisation AMDEC 1. Pas d incidence sur le rsultat 2. Possibilit de consquences mineures 3. Possibilit de consquences majeures

4. Possibilit de consquences critiques Dimensions de la gestion de risques Culturelle nouvel tat desprit : Dvelopper une culture de la scurit et dpasser une culture de lerreur individuelle ou de la faute Managriale Objectif : primum non nocere matrise de lorganisation (engagement de la direction) et responsabilisation de chaque professionnel Technique

Dmarche qualit (identification des risques, analyse, hirarchisation, plan dactions, suivi et valuation) Problmatique pour les ES COTISATIONS ASSURANCES Vigilances Vigilances Amlioration Amlioration Qualit Scurit Scurit Qualit Soins Soins GESTIO N INTEGRE E DES

RISQUE S Conformit Conformit Lois et et Lois Rglements Rglements Gestion Gestion des des Plaintes Plaintes Quelles actions ? Les staffs qualit : les enjeux Textes Loi n98.535 du 1er juillet 1998

impose un niveau de performance lev et reconnu Manuel de lANAES / HAS Versions 1999, 2005 et 2010 et rvis 2011 : critre 8a : programme damlioration de la qualit et de la scurit de soins Pratiques Exigibles Prioritaires (PEP) critre 8b : fonction de coordination de la gestion des risques associs aux soins critre 8d : valuation des risques a priori critre 8f : gestion des EI Aspect rglementaire rcent 1 Loi 2009-879 Article L1413-14 modifi par

lordonnance n2010-177 du 23/02/2010 relatif la dclaration obligatoire portant rforme de lhpital et relative aux patients, la sant et aux territoires de tout EIG au directeur de lARS Dcret n2010-439 du 30/04/2010 et n2010-1325 du 05/11/2010 relatifs aux nouvelles responsabilits des CME des ES publics et privs Aspect rglementaire (2) Dcret n 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif la lutte contre les vnements indsirables associs aux soins dans les tablissements

de sant (circulaire du 18/11/2010) Arrt du 06/04/2011 relatif au management de la qualit de prise en charge mdicamenteuse et aux mdicaments dans les ES (circulaire du 14/02/2012) Paris, le lundi 3 fvrier 2014 - Le code de sant publique rend obligatoire la dclaration par les professionnels et tablissements de sant de tout vnements indsirable grave li aux soins Obligations relatives la certification Pratiques exigibles prioritaires

(PEP) Indicateurs en matire de risque Les enjeux Humains Stratgiques Techniques et organisationnels, conomiques et financiers, juridiques et assurantiels (patients et familles, professionnels)

(rputation de ltablissement, maintien et dveloppement des activits risques dans le cadre des SROS) Types de risques Directement associs aux soins Lis aux activits de soutien (effectifs, gestion des comptences, quipements, achats et logistique, ) Lis la vie hospitalire et lenvironnement (scurit des biens et des personnes)

ENJEUX - 1 Sous limpulsion du reprsentant lgal et du prsident de la commission mdicale ou de la confrence mdicale dtablissement Implication conjointe des managers et des soignants, Garantir leffectivit dune organisation coordonne, experte et lisible, anime par le coordonnateur de la gestion des risques associs aux soins et de mettre en uvre un programme dactions pour lamlioration de la qualit et de la scurit des soins. ENJEUX - 2

Fonctionnement transversal et dcloisonn pour que les interactions entre la gestion des risques associs aux soins et celle des diffrents autres risques (techniques, environnementaux, etc.) soient identifies et gres de manire optimale, avec des systmes dinformation structurs cet effet. Lien doit tre tabli entre les dmarches de gestion des risques et de qualit. La coordination de la gestion des risques associs aux soins, le management de la qualit de la prise en charge mdicamenteuse et la lutte contre les infections nosocomiales peuvent, en fonction des spcificits et de lorganisation de ltablissement, tre confis ou non des professionnels distincts LEVIERS

La formation la qualit et la scurit des soins Signalement et lanalyse des vnements indsirables Les informations orientes risques

Plaintes et rclamations, contentieux Signalement dvnements indsirables Document unique risques professionnels Audits cliniques, organisationnels, de pratiques Rapports dinspection, de contrle et de conformit et synthse des fiches de scurit Auto-valuation tudes et enqutes spcifiques Bases de donnes rgionales et nationales Bases de donnes de la CRCI, des assurances Bilan SHAM 2012 - 1 Nb de rclamations Cot 4551 (89%) 172,8 M (95%)

DM et produits de sant 128 (3%) 3,3 M (2%) Vie hospitalire 418 (8%) 6,5 M (3%) 5097 182,6 M Causes mdicales

TOTAL Causes mdicales - 2 Spcialits concernes -3 Services de chirurgie : Orthopdie 34%; Viscrale 11%; Neurochirurgie 7%; Obsttrique 12%; Gyncologie 7% Les indicateurs Indicateurs de rsultats (risque transfusionnel et risque infectieux) Indicateurs dactivit Indicateurs de structure

Indicateurs de processus Les indicateurs en 2012 -1 Tableau de bord de IAS Tenue du dossier patient Tenue du dossier anesthsique Traabilit de l'valuation de la douleur Dpistage des troubles nutritionnels Dlai d'envoi des courriers de fin d'hospitalisation Les indicateurs en 2012

-2 Evaluation du risque descarre Prise en charge mdicamenteuse de linfarctus du myocarde aprs la phase aigu Sensibilisation aux rgles hyginodittiques aprs un infarctus du myocarde Runion de concertation pluridisciplinaire en cancrologie. Les indicateurs chez nos voisins Ratio normalis de mortalit

(RU, Sude, Pays bas, EU, Canada) Un programme national pour la scurit du patient 2013/2017 Axe 1 : information du patient, le patient co-acteur de sa scurit Renforcer le partenariat dans la relation soignant soign Mieux informer le patient Faciliter laccomplissement des missions des reprsentants des usagers

Un programme national pour la scurit du patient Axe 2 : amliorer la dclaration et la prise en compte des EIAS Amliorer les dispositifs de signalement et de dclaration des IAES Promouvoir la mise en uvre dactions correctrices au niveau local Valoriser les donnes et mettre en place des solutions de scurit Intgrer la ralisation danalyses des causes dEIG dans les dispositifs existants

damlioration continue de la qualit et de la scurit des soins (DPC) Un programme national pour la scurit du patient Axe 3 : formation, culture de scurit, appui Faire du retour dexprience le socle de lapprentissage de la scurit Sappuyer sur la pluriprofessionalit et lquipe pour construire une culture de scurit

Mobiliser le management sur les enjeux de scurit Renforcer la place de la scurit de soins dans la formation des professionnels Apporter un appui lensemble des professionnels pour la conduite de leurs projets porteurs de qualit et scurit des soins Un programme national pour la scurit du patient Axe 4 : innovation, recherche Dvelopper la recherche en scurit du patient Scurit du patient dans les essais cliniques

Identifier et traiter les risques pour la scurit des patients et volontaires pris en charge dans les essais cliniques Renforcer la formation des investigateurs et porteurs de projets de recherche clinique Favoriser la pdagogie autour de la loi du 5 mars 2012 en direction des professionnels et des usagers En pratique 1.DECLARER MAIS COMMENT DECLARER ? FICHE 7 : MATERIOVIGILANCE Signalement dun incident ou dun risque dincident En cas dincident ou de risque dincident, veuillez complter la fiche d'alerte de Matriovigilance et l'adresser accompagne du matriel incrimin plac dans un conteneur adapt 1. SERVICE :

Unit de soins : Poste : metteur du signalement : 2. DISPOSITIF MDICAL IMPLIQU (DM) : Nature du DM : Modle / type rfrence : N de srie ou de lot : Version logicielle : 3. FOURNISSEUR : Nom et adresse du fournisseur :

4. FABRIQUANT: Nom et adresse du fabriquant : Qualit : 5. INCIDENT : Date de survenue : Lieu : Circonstances / Description : Consquences cliniques : Mesures conservatoires et actions entreprises : EN PRATIQUE Dclarer des problmes de matriovigilance GRAVES ou TRES FREQUENTS Mais ne pas hsiter surdclarer Renvoyer le matriel la CVSGR uniquement sil est non souill (si le matriel est souill renvoyer la photocopie du numro de lot)

FICHE DE SIGNALEMENT DES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS tiquette patient ou Identit : Source du signalement : Praticien EOHH : ou Personne responsable du signalement : Nom : Fonction : .. U.F. : 1.SITE(S) DINFECTION 1- Bactrimie : 3- Infection du site opratoire Porte dentre : _________________ (sauf cathter : cf. ci-dessous) Immunosuppression : Intervention : _________________

Date dintervention : __/__/__ Inf. Superficielle Profonde Organe Oui Non Neutropnie < 0,5. 109/l ou Neutropnie <1. 109/l Autre : ___________________ Reprise pour linfection : Oui Non 2- ILC : Infection lie au cathter - Cathter : Veineux Central Implant Priphrique Autre - Colonisation ou infection : 1- Colonisation (culture positive : numration 103/ml) 2- ILC locale (pus et culture positive) 3- ILC gnrale (cult. positive et rgression des signes lablation) 4- Bactrimie lie au cathter (BLC) hmoculture positive dans les 48h et 1 des 3 critres suivants : - culture 103/ml ou - culture positive du site au mme germe ou - dlai diffrentiel de positivit des hmocultures CVC versus veine priphrique 2h 5- BLC possible (Absence de documentation sur cathter)

_____________________ 4- Inf. des voies respiratoires basses/ pneumopathies Intubation au moment de la pneumopathie et 2 jours prcdents : Oui Non 5- Infection urinaire Sondage urinaire Oui Non (le jour ou les 7 jours prcdents) 6- Autre Infection : DIAGNOSTIC DE LINFECTION Date : ____/____/____ Type de prlvement positif : MICRO-ORGANISME(S) Espce : _________________________________ Rsistance : ______________________ Espce : _________________________________ Rsistance : ______________________ Espce : _________________________________ Rsistance : ______________________

ORIGINE DE LINFECTION : Acquise dans ltablissement Patient ambulatoire Importe dun autre tablissement Si importe, nom de ltablissement ou du mdecin responsable hors CHU ____________________ LE PATIENT : A-t-il t inform ? : Oui Non Est-il dcd ? : Oui Non (ou sa famille) Si oui, date : ___/___/___ SIGNALEMENT EXTERNE : Cette infection fera lobjet dun signalement externe par lEOHH : Non Oui A valuer Commentaires sur lvnement Germe responsable : Infection Colonisation

Ne sais pas BMR BHR (Bactrie hautement rsistante) Li lenvironnement Cas groups Infection lie lutilisation dun dispositif invasif ou procdure invasive Oui Non Ne sais pas Elments de gravit de linfection Oui Non Ne sais pas Dcs associ linfection Oui Non Ne sais pas Complications lies linfection Oui Non Ne sais pas Co morbidit (immunodpression, ge, tat nutritionnel, diabte, etc) Oui Non Ne sais pas Autre complication associe aux soins (thrombose, hmorragie, ..) Oui Non Ne sais pas Prcisions :

Actions entreprises Ablation du KT Oui Ablation de la sonde urinaire Oui Traitement anti-infectieux adapt lantibiogramme Oui Reprise chirurgicale Oui Mise en place prcautions complmentaires avec lEOHH Oui Vrification et adaptation mesures dhygine avec lEOHH Oui Consultation dun rfrent en infectiologie Oui Dclaration maladie infectieuse obligatoire Oui Signalement matriovigilance ou autre vigilance Oui Commentaires :_____________________ Non

Non Ne sais pas Ne sais pas Non Non Ne sais pas Ne sais pas Non Ne sais pas Non Ne sais pas Non Ne sais pas

Non Ne sais pas Non Ne sais pas Linfectiovigilance Signalement interne Spontan Sollicit EOHH Signalement externe (ARS, CCLIN) 2. ANALYSER LES EIG

A. LAUDIT CLINIQUE LAudit clinique : approche par comparaison Mthode dvaluation qui permet laide de critres dtermins de comparer les pratiques de soins des rfrences admises, en vue de mesurer la qualit de ces pratiques et des rsultats de soins avec lobjectif de les amliorer.

Une adaptation : lAudit clinique cibl * LAudit clinique cibl = laudit clinique avec un nombre limit de critres dlais rduits de recueil et de traitement des donnes. mise en place immdiate dactions damlioration par les responsables des units de soins. Audit clinique X Fiches dobservation Critre Chaque critre obtient un % de satisfaction action

damlioration Conform Non e conforme Critre Conform Non N1 x e conforme Critre Conform Non x N2 N1 xe conforme N2 N1 Critrex Conform Non

x e conforme N2 N1 x x N2 x Audit dutilisation des antiseptiques (9 observations dans une unit) Critre Conforme Non conforme Respect de la

date de premption 8 1 Date douverture note 2 7 Respect de 8 conservation Critres 1 et 3 : 88.9% de satisfaction 1 Critre 2 : 22.2% de satisfaction action damlioration

Cathter priphrique : asepsie / pose (147 observations en 2010) Procdure 4 temps 8% 3% Procdure 2 temps 14% Procdure 1 temps 57% 18% Autres procdures Non renseignes ECBU (2010)

B. METHODE ALARM ALARM (Association of Litigation And Risk Management) Mthode danalyse systmique dvnement indsirable Adaptable tout type daccident mdical Analyse des accidents considrs par dfinition comme vitables Rvolution culturelle = Notion derreur

utile La pharmacovigilance : un exemple viter Le contexte : Patient de 57 ans hospitalis en ORL pour cancer. Passage aux STC en post op immdiat (Sonde gastrique, VVC, Redon) tat clinique stable. A J7 post op 14h suite aux transmissions infirmires, patient pris en charge par une IDE encadrant une lve IDE 2me anne en 2me semaine de stage dans le service (1re semaine aux STC) A 18h un patient hospitalis dans une chambre voisine ncessite des soins de lIDE + PHAR. Suite Llve IDE assure la surveillance du patient et dcide dadministrer les traitements prescrits : SURBRONC 1 ampoule 20h et 8h et FONZYLANE 1 cp 20h et 8h Prpar conformment aux rgles dhygine, le

mlange est administr par la VVC. En compltant la feuille de surveillance, elle constate lerreur dhoraire dadministration, en informe lIDE qui identifie lerreur dadministration Mthode ALARM Identification de dfaut de soins (DDS = acte ou situation dont la qualit est juge insuffisante par rapport la norme attendue) Erreur systmique = prcurseur de laccident ANALYSE ALARM

4me tape Proposition de mesures correctives Erreurs de Systme = Facteurs Latents 3me tape Identification des erreurs systme Erreurs Humaines = Facteurs actifs Dcs 2me tape Identification des dfauts de soins 1ere tape

Reconstitution chronologique des fai Analyse ALARM : identification des erreurs systmiques rattaches un dfaut de soins 7 dimensions derreurs systmiques (facteurs favorisants) DECES DECES Patient Individu quipe Protocoles Conditions de travail Organisation Politique Les dfaillances latentes 1 1.

2. 3. Les dfaillances individuelles : dfaut de qualification du personnel, dfaut de connaissances thoriques et/ ou techniques, manque dexprience, etc. Les dfaillances lies lquipe : mauvaise composition de lquipe, problmes de communication, problmes de communication ou de msentente entre le personnel, le patient et les proches, difficults obtenir une aide ou un avis dun autre membre du personnel tout moment, etc. Les dfaillances lies aux tches accomplir : dlais dans la rception des rsultats, absence de protocoles, etc. Les dfaillances latentes 2 4. Les dfaillances concernant lenvironnement : problmes de locaux ou de matriel, insuffisance de formation utiliser des quipements, charge de

travail leve, etc. 5. Les dfaillances concernant lorganisation : changement rcent, responsabilits mal dfinies, dfaut de coordination, etc. 6. Les dfaillances concernant le contexte institutionnel : problme de financement, manque de ressources sanitaires, etc QUESTIONS Quels sont les risques potentiels ? Identifier les DDS Rattacher ces DDS aux facteurs :

Institutionnels Organisationnels Individuels Lis aux protocoles Lis au patient DANS NOTRE EXEMPLE Les risques potentiels Embolie pulmonaire Infection Identification des DDS Erreur dadministration du mdicament Supervision non effective de llve IDE

Facteurs latents systmiques Type de facteur Facteurs latents Facteurs identifis Lien DDS Institutionnel Stratgies contradictoires ou non adaptes Enseignements relatifs la sonde gastrique clats

sur 3 modules 1 Politique de gestion du personnel Elves issus de diffrents IFSI 2 Organisation gnrale entre services non dfinie Utilisation de carnet de stage non dfinie 2

Organisation gnrale du service non dfinie Mdicaments prpars lavance sur la paillasse 2 Dfinition des comptences requises Absence de document de rfrence pour visualiser le niveau de formation, non disponibilit de lIDE charge 2

Organisationnel Type de facteur Facteurs latents Facteurs identifis Lien DDS Tches Protocoles inexistants, mauvaise qualit Fiche de prescription peu lisible et absence de guide dutilisation du dossier de soins

2 Dfaut de disponibilit de linformation (voie dadministration ne figurant pas sur la prescription) Non respect de la voie dadministration des mdicaments prescrits 3 Dfaut de comptences, connaissances Non intgration des cours thoriques relatifs la sonde gastrique

3 Manque dexprience, adaptation au poste, pas de recherche daide de llve en cas de difficults 1er jour de stage de llve aux STC, non adaptation la situation prvue 2 Equipe Qualit de lencadrement Non dfinition des

conditions de supervision si indisponibilit de lIDE 1 Patient Etat de sant complexe, grave, urgence Patient confus 2 Individuel Quelles mesures correctives proposer ?

Au niveau organisationnel Pour lquipe Au niveau individuel Autres.. Propositions de mesures correctives Code facteur Mesures correctives Lien DDS Organisationnel Rorganiser la prparation et ladministration des mdicaments : 1 seule IDE sort et prpare les mdicaments pour

un mme patient Reconstitution extemporane des mdicaments Sparation des mdicaments sur la paillasse en fonction de leur voie dadministration Utilisation dtiquettes pour identifier les produits reconstitus 1 Rajuster le carnet de suivi de stage des lves (formation thorique et pratique) 2 Tches Modifier la fiche pour amliorer lergonomie et la lisibilit 2 Equipe

Recentrer les lves IDE sur les rgles et les limites de la supervision et rappeler les conditions dappel laide si problme 1 Individuel Organiser un entretien individuel de llve avec les CS de lIFSI pour bilan, rajustement des connaissances et mise en place dun suivi individualis dvaluation des acquis 1 C. REVUE DE PERTINENCE Revue de pertinence : approche par comparaison

Mthode permettant dvaluer ladquation des soins et des dures dhospitalisation aux besoins des patients. Elle sapplique un soin ou un programme de soins et peut porter sur lindication, linitiation ou la poursuite des soins. Elle vise tablir, dans la gestion dun systme de soins, un quilibre entre les besoins particuliers dun patient et les ressources disponibles. Revue de pertinence Pertinence dhospitalisation Existe-t-il une raison dhospitaliser ce patient ?

Pertinence de prescriptions de mdicaments Existe-t-il une raison de donner des antibiotiques ? Pertinence de prescriptions dexamens Existe-t-il une raison de faire une radio de la cheville ? Pertinence dactes risques Existe-t-il une raison de faire une coloscopie ? Grille de pertinence dadmission lhpital

1 Coma, inconscience 2 Pouls < 50/min ou > 140/min 3 Pression artrielle systolique < 90 ou > 200 4 Ccit ou surdit brutale 5 Perte brutale de la motricit dune partie du corps 6 Fivre persistante > 38,5 sous le bras ou 39 rectale 7 Syndrome hmorragique 1 seule case coche permet de dire quil faut admettre ce patient D. REVUE MORTALITE MORBIDITE ou RMM Un outil pour analyser les vnements indsirables graves mdicaux UNE EVOLUTION

PROGRESSIVE Des exigences en terme de gestion des risques De la structuration de la gestion des risques dans lES Des mthodes et des outils De lobligation dEPP De la culture professionnelle Critre 8f du manuel de certification UNE APPROCHE PAR PROBLEME

Traiter un dysfonctionnement ou un vnement indsirable grave li aux soins Selon une approche pluri professionnelle Avec une vision systmique du fonctionnement de lhpital Dans une perspective de prvention Avec une lgitimit institutionnelle Dconnect de toute connotation juridique RMM : approche par problmes Perue comme un lment de rduction du risque, de formation et damlioration de la

qualit Aspect trs pratique dbouchant sur des actions de formation ou dorganisation Utile pour lanalyse des filires de soins DFINITION Mthode qui consiste analyser collectivement au cours dune runion les dossiers de patients dcds ou ayant prsent certaines complications morbides. CHAMP DAPPLICATION Toute structure de soins : les runions peuvent sorganiser au niveau dune unit, dun service ou dpartement ou dun tablissement.

OBJECTIFS - 1 Sinterroger sur le caractre vitable de lvnement. Dterminer les causes de lvnement dans le cas dun vnement potentiellement vitable. Engager les actions destines prvenir la survenue dun vnement similaire. OBJECTIFS - 2

Tirer profit des vnements indsirables pour amliorer la qualit de prise en charge et la scurit des patients Apprendre et comprendre individuellement et collectivement Crer une culture de scurit au sein du service UN ETAT DESPRIT Transparence Confiance et confidentialit Responsabilit et place de lerreur Pdagogie Amlioration des prises en charge

et prvention des rcidives DESCRIPTION - 1 Responsabilit et organisation gnrale Confier lorganisation et lanimation des runions un mdecin permanent du service. Frquence adapter lactivit du service (le plus souvent elle est mensuelle). Composition de la runion dfinie par le service et comprenant au moins la prsence des mdecins seniors et juniors du service. Dautres professionnels peuvent y participer. DESCRIPTION - 2

Slection des cas Tout dcs Concernant les cas de complication morbide, chaque service choisit les vnements quil souhaite analyser (complication iatrogne, accident thrapeutique, infection nosocomiale, phlbite, embolie pulmonaire, reprise au bloc, retour inopin en ranimation, escarre, chute, r hospitalisation non programme). Enregistrement de chaque cas sur une fiche de reprage et de suivi sur laquelle seront reportes ultrieurement les dcisions prises en runion et les ventuelles actions engages. Critres de slection dans un service de chirurgie

Dcs R hospitalisations prcoces (<8jours) R intervention ISO Autres infections lis des actes techniques Accidents transfusionnels Complications per ou post opratoire Etc.. Critres de slection dans un service de grontologie

Dcs Infections sur implant Autres infections lis des actes techniques Accidents transfusionnels Iatrognie mdicamenteuse Escarres Chutes Fugue Etc.. Mise en place dans la vraie vie Objectifs

Mettre en place un outil commun utilisable par tous Adapt aux exigences de la CME Prenne Mthode Coller au rfrentiel HAS Rester raliste Le rflexe du mdecin devant la RMM. Jai fait ce quil fallait.

Attends! On peut pas sauver tout le monde! Vont pas me donner des leons de mdecine, moi! Surtout devant machin ou machinette! Je nai pas envie de me retrouver en slip devant tout le monde. Ne jamais avouer que lon sest peut tre tromp. Les non mdecins ne peuvent pas se mettre notre place. Ai-je perdu du temps? Faudrait que je me connecte car a je ne le savais pas.

UNE DERNIERE NOTION Les vnements porteurs de risque (EPR) Des exemples simples, que lon peut rencontrer dans sa pratique mais sur lesquels il faut sarrter un instant.. Les EIG et les EPR ont des consquences diffrentes mais des causes communes Causes ADMISSION DU PATIENT En En-1 Consquences

E3 E2 E1 C1 C2 En-1 E3 E2 Rcupration Identification Dtection

Causes En SORTIE DU PATIENT Temps Chaine dvnements ADMISSION DU PATIENT EIG SORTIE DU PATIENT EPR

E1 Temps Chaine dvnements Je vois Je comprends Jagis CONCRETEMENT EPR EIG Erreur transfusionnelle arrte au moment du contrle ultime au lit du malade Erreur

transfusionnelle ayant occasionn une anurie et une dialyse au long cours Erreur de site opratoire dtecte avant lincision Ablation du seul rein fonctionnel dun patient Mauvaise position opratoire du malade corrige par lquipe Etirement du plexus brachial d une mauvaise position Les vnements

porteurs de risques : Pourquoi sintresser aux EPR ? La pyramide de BIRD gravit accidents majeurs accidents incidents prcurseurs 1 10 30 600

EPR cibl sur le thme : retard transfusionnel NFS postopratoire effectue 7h, rsultat 11h, prise de connaissance de lanmie 18h chez un patient coronarien car absence de papier dans le fax. Transfusion 20h. Pas de syndrome coronarien (donc absence de dommage au patient) Nombreuses causes possibles de retard transfusionnel : absence de mesure de lHmoglobine problmes dacheminement du sang dfaut de la procdure de commande dfaut de communication

dfaut matriel dfaut dorganisation EPR cibl sur le thme : erreur dadministration dun mdicament Patient prsentant une bradycardie peropratoire ; le mdecin dcide dinjecter de latropine. Les ampoules datropine et dadrnaline sont de formes similaires et dans le mme tiroir. Il prpare une seringue dadrnaline et 1 possibilit : Le mdecin se rend compte de son erreur et ne linjecte pas = EPR de type incident 2 possibilit : Le mdecin injecte 1 cc de sa prparation et se rend compte de lerreur, ce qui entrane une tachycardie sans consquence pour le patient = EPR de type presque accident Nombreuses causes possibles derreur dadministration (du stockage linjection)

dfaut tiquetage rangement ou stockage inadquat erreur de prparation erreur de dose ou de dilution dfaut dorganisation (absence de protocole) dfaut de communication absence de traabilit erreur sur la voie dadministration Les vnements iatrognes lis des actes techniques

Intubation Voie veineuse priphrique VVC Sonde vsicale Etc Comment se prmunir dun ventuel EPR ? Les check lists Au bloc opratoire Pose des VVC Pose des sondes urinaires

Poses des VVP . CHECK LIST SONDAGE URINAIRE A DEMEURE Identit du patient : Identit du patient : Date de pose : ... dablation :...... 1er sondage (homme) : oui Service : Avant la pose Vrification de lidentit du patient : Non Prescription mdicale conforme : Oui

Non Information du patient ou de sa famille : Non Vrification du matriel et des produits : Systme clos Oui Identit de loprateur : non Fonction : Lieu de pose: Mode demploi de la Check List au verso .

Pose de la sonde Oui Oui Na POSE : Date Non Type de sonde : Latex silicon 8 jours Silicone 100 % 8 jours Autres : . Charrires N :. Vrification des produits adapts pour la prparation cutano-muqueuse Oui Non Le soignant :

Hygine des mains par friction avec un PHA : oui non Port de gants striles pour lintroduction de la sonde dans le mat : oui non Surveillance journalire Signes cliniques (fivre .) Vrification de la diurse Soins : Toilette au savon doux, Manipulation aseptique du dispositif Surveillance technique : Vrification de labsence de fuites Fixation de la sonde et du sac collecteur Maintien du systme clos Le patient :

Dtersion + dsinfection cutano-muqueuse : oui non Le matriel : Connexion du sac et de la sonde avant la pose (systme clos): oui non L M M J

V S D Test de gonflage du ballonnet oui non L M M J V

S D Lubrification de la sonde oui non L M M J V S

D Ecoulement durine oui non L M M J V S D

Vrification positionnement de la sonde oui non Fixation adapte : De la sonde : Du collecteur : oui oui non non Position dclive sans contact avec le sol oui non Pertinence de la S sondeD L M du Mmaintien J

V Inscrire la date dans la case correspondant au jour de la semaine chaque surveillance du dispositif Logo tablissement Commentaires : ARLIN PACA ARS PACA Groupe de travail check-list PACA QUELQUES EXEMPLES Incident n1 Un prlvement est effectu pour contrle de groupe sanguin chez Madame X, parturiente non francophone, alors quelle est en salle daccouchement. La sage-femme titulaire qui doit raliser le prlvement sanguin est assiste par une lve sage-femme en formation. Alors quelle prpare les tubes ncessaires, elle est appele en renfort dans une autre salle daccouchement. Elle demande donc la

stagiaire de poursuivre la procdure. Incident n1 Le prlvement est ralis par llve sagefemme qui ne cherche pas sassurer de lidentit de la patiente et utilise des tiquettes trouves sur la paillasse (tiquettes non dtruites issues dune patiente prcdente). Tout ceci sans contrle secondaire du travail effectu, la sage-femme titulaire tant retenue de faon prolonge dans lautre salle. Une erreur de groupe sanguin est signale par le laboratoire de lETS qui dcouvre une discordance sur le groupage de Madame Y, une autre patiente dj groupe et connue de lETS. Lincident est signal au gestionnaire de risques. Erreur de groupe sanguin Identification dune patiente la place dune autre Absence de contrle du travail de la stagiaire

Utilisation de la planche dtiquette dune autre patiente Reste dtiquettes de la patiente prcdente sur la paillasse non dtruites Perturbation du travail de la SF senior 2 stagiaires en formation Prlvement non conforme ralis par une SF stagiaire Mconnaissance de la procdure / dfaut de formation Patiente non francophone Disponibilit alatoire des

interprtes Pas de contrle dans le dossier de lidentit de la patiente Dlai court pour former un nouvel agent Dlgation dun acte risque Rticences raliser le contrle de lidentit Absence de procdure dgrade didentification Des patients non cooprants ou trangers Incident n2 Patiente 83 ans - fracture poignet, douleurs +++. Elle est amene aux urgences par son fils. Nous sommes le vendredi 30 juin, il est 12h30. A 12h30 lurgentiste fait le diagnostic de la fracture et le chirurgien dcide de loprer immdiatement en secteur ambulatoire : il part en vacances le jour

mme. Lanesthsiste ranimateur finit son programme de chirurgie rgle avec une IADE et voit arriver, 13h00, la patiente que lon installe dans la salle ddie aux urgences mais qui na pas de dotation en personnel danesthsie. La patiente nest pas jeun et souffre beaucoup. Incident n2 Cest lheure du repas, tout le monde est nerv et dsireux de finir le plus tt possible. LAR accepte de soccuper de la vielle dame sous ALR avant la fin de lintervention en cours. Il demande lIADE de calmer la douleur, grce linjection IV de 2 mg de morphine, et de prparer la patiente pour un bloc axillaire. La morphine est injecte 13h45 tandis que lon installe la patiente. LIBODE doit arriver, lIADE prpare lALR, lAR surveille la fin de lintervention en cours. Le chirurgien nest pas l. Tout coup cest la panique. A 13h55, la surveillante du bloc se rend compte que la patiente est franchement cyanose et respire difficilement. Tout le monde se prcipite. A 14h00 lAR constate lhypoventilation et ventile aussitt la patiente au masque.

LIADE constate quelle a inject du Sufentanil la place de la morphine. LAR injecte un antagoniste, de la Naloxone . 14h10 la patiente a rcupr une oxygnation normale. Circonstances initiales non favorables Pas de dotation en personnel danesthsie. Manque personnel MANAGEMENT Patiente non jeun Pas dAG possible PATIENT Heure du repas

Mauvaise heure ORGANISATIONNEL Prise en charge dsorganise. LAR accepte de soccuper de la vieille dame sous ALR avant la fin de lintervention en cours. LIBODE doit arriver, lIADE prpare lALR, lAR surveille la fin de lintervention en cours. Le chirurgien nest pas l. Problme 13h55 - 14h00 lAR constate lhypoventilation et ventile aussitt la patiente au masque. LIADE constate quelle a inject du Sufentanyl la place de la morphine. LAR injecte un antagoniste, de la naloxone. A 14h10 la patiente a rcupr une oxygnation normale.

Manque de surveillance prvisible PROTOCOLES / ORGANISATIONNEL Patiente laisse seule ORGANISATIONNEL Erreur de mdicaments FAUTE INDIVIDUELLE / PROTOCOLES / etc

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